【调查笔记】违章操作机械设备造成的事故

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【前言】笔者曾多年从事安全检查和工伤调查工作。因此，对当地企业中发生的各类事故及其造成的原因，比较熟悉了解。根据本人在事故调查中遇到的一些较为典型的案例，侧重分析事故发生原因。目的是为了从中吸取教训，做好预防工作，以便尽量减少或避免事故发生。现将此调查笔记予以公开发布，以供读者参考。

从调查中发现，在上班工作过程中发生的事故，绝大部分是由当事人违章操作所造成，因机器设备发生故障造成的事故毕竟很少。许多外来务工者发生工伤后怕承担责任，往往说机器设备有问题，但实际上并非如此。事故发生的主要原因，大多出于违章操作。

盐盘有个制砖厂雇佣的民工祝某，承包了一台制砖机。2000年7月24日7时许，祝某挖土向后退时，不慎右脚滑入运转的搅拌机内，结果被绞断。因流血过多，抢救无效而死。

我们实地调查时，据厂方反映，当地曾发生过同类事故，但未从中吸取教训，引起重视，导致悲剧重演。经现场勘查，该搅拌机前没有挡板，边上放着安全罩，但一直以来没有使用。若用上安全罩，将泥土装入畚箕再倒入进料口内，就不会发生此事。因祝某挖土时，为了方便省力，竟然拆除安全罩放在边上不用，从上方直接将泥扒入搅拌机，这是造成事故的主要原因。该厂实行承包后，认为与承包人已签订协议，即使出了事故，也由承包人负责。因此，一直没有人去监督检查。以包代管，管理不到位，这也是事故发生的原因之一。

2007年12月10日14时30分许，该厂又有一位外来民工汪某挖土时双脚被搅拌机轧伤。主要原因也是为了图省力，挖空底部后前方堆叠如山的泥土塌下，向后退时双脚滑入没有防护设施的搅拌机，结果双下肢胫腓骨开放性骨折，做了右下肢截肢手术。

2003年3月23日凌晨5时许，某公司贵州籍员工谭某上夜班操作压胶机时，因胶皮加热后不能进入机内，便伸手到滚筒中间去压，结果右手粘在胶皮上卷入旋转的滚筒内被碾伤，构成4级伤残。

我们去现场调查时，看到该压胶机边上放着一根小木条。据公司老板说，在无法自动进料的情况下，只要用小木条用力向下压，或者将送入的胶皮往身边一拉，重新插入两滚筒之间即可。尽管老板事前已告知谭某遇到上述情况后应该如何处理，但谭某事到临头，一时慌乱疏忽，无意中直接用手去压，结果造成这起事故。

操作时被压胶机滚筒压伤的事故，在南塘、大荆等地某些厂，也曾先后多次发生过。只因发生事故后要赔钱，许多人往往隐瞒不说，没有互相交流，吸取教训，才导致同类事故一再发生。

究其原因，一是新来员工上岗前未经培训，不懂操作规程，遇到意外情况，不知道如何处理，才违章操作；二是缺少安全意识，思想麻痹，没有认识到违反操作规程这样去做的危险性。为了图方便，省力气，往往不顾自身安全而冒险作业，才导致事故发生。

因违章操作被冲床、注塑机等危险性较大的设备轧伤手指的，更是无法统计。据几年前新闻媒体报道，我市各类企业中，冲压工手指被压伤的，每年不少于5000例，轧断的手指可以装好几箩筐。是否真有这么多，谁也不知道。据当时中央电视台记者调查，仅市三医每天做手外科手术的，少则三、四个，多则十几个。这些人大多是个体加工企业雇佣的外来人员，文化素质较低，缺少实际操作技能，又不太注意自身安全，因此，有的第一天上班只有几分钟即受伤。

2002年3月15日，贵州籍务工者邵某与老乡一起到职业介绍所寻找工作，刚好遇到前来招聘的某厂老板夏某。双方口头约定，第二天由夏某开车接他们去上班。次日早上七时许，邵某与三位老乡被夏某接到厂里，让他们分别上机试了一下。夏某认为还可以，于是吩咐车间主任让他们留下上班。不料，夏某刚离开，邵某右食指即被轧伤。事后他感叹说，买一台旧冲床只不过花几百元钱，想不到邵某来后仅几分钟，竟然花了几千元医疗费，这代价也实在太大了。

在工伤事故中，被冲床等机械设备轧伤手指的，所占比率最大。凡是使用冲压设备加工的企业，几乎都发生过这类事故。

2007年11月6日，某公司李某在操作冲床时，因产品卡住不能自动掉下，直接用手去拨弄，结果左手食、中、环指被轧伤。

2007年11月8日，柳市东风工业区某公司注塑工叶某，在清除模腔内粘着的废料时，因触动开关后安全门突然合拢，结果左手和头部被卡住挤伤。幸好边上员工发现后及时打开，才死里逃生。

2007年12月10日，柳市吕岙工业区某公司冲压工杨某，因模具内有废料，未停机便伸手去清除，结果造成左手毁损伤。

2007年12月14日，黄某在柳市浃西工业区某电力金具公司操作摩擦焊机时，因操作速度太快，右手送料时还未放好，左手已启动按钮开关，结果被机内旋转的轴承压伤右手1-4指。

2007年12月17日，朱某在新光工业区某冲制厂上班操作130吨冲床。因打子弹簧松动，他关掉电源开关后未等冲床完全停止运转，便急忙去拧螺丝，结果衣服袖口被齿轮勾住，在惯性作用下甩倒在地，右手臂被绞断，做了截肢手术，构成3级伤残。

2008年3月5日，梁某在后街工业区某电信设备公司钣金车间更换冲压模具后调试时，因铜带材料被模具卡住，同样未停机便直接用手去扳，无意中踩下脚踏开关，结果右食指被压伤。

2008年3月15日，江西籍女冲压工匡某，在柳市吕庄某电器公司上班操作冲床加工产品时，因边上一台冲床固定机身与脚架的螺丝断裂，启动后突然倾倒，结果当场被压死。显然，两台冲床安装时间距太近，以致发生这样的意外事故。事发后，其亲属竟然召集几百个老乡，将尸体停放在公司之内，要求赔偿100万元。后经柳市镇调解中心多次调解，按当时赔偿标准，该公司赔了26万元。

2008年3月26日，陈某在柳市某五金制品公司加工渡锌板，进料时手尚未从模具内拿出，而脚无意中已踩下启动开关，结果右手2-5指被冲床轧断，构成6级伤残。调查时追问他怎么受伤，他竟然说自己什么也不知道，真是出人意料，不可思议！

在工伤调查中，我们曾遇到过一些意想不到的情况。有的用人单位，尽管采取了一些防护措施，若违章操作，仍然要出问题。

柳市某企业为了防止手被轧伤，在100吨冲床模具前安装了一块铁制挡板，冲压时只要将加工件从挡板圆孔中送入即行。但该冲床工操作时，因加工的产品被卡住，竟然绕过挡板用手去取，身体前倾时脚无意踩在冲床脚踏开关上，结果几个指头被轧断。

芙蓉镇某厂为了防止冲压工将手伸入模内操作，在模具四周用铁条焊接封死，只在前面留个缺口用来送入加工件。某冲床工为了检查加工的产品质量是否符合要求，绕到模具后面去取，结果左手指被轧伤，造成7级伤残。为此，老板赔了4万多元，实在有些冤枉。

上述这些事故，绝大部分是由受伤者本人违章操作造成的。特别是许多冲压设备，本身存有极大的危险性。一日冲压几万次，稍不留神就会出事。主要原因是许多冲床工缺少安全意识，操作时脚始终踩在开关上。有的启动后发现加工材料未放正或被卡住，竟然还将手伸入模具内，以致造成伤残。这些人大多是新来不久的员工，未经培训即上机操作，根本不懂操作规程及应注意的问题。在取送工件时，往往将手伸入模具危险区内作业，自然难免要出事故。在生产过程中，除了冲压设备外，被剪板机切断手指的也不少。

2007年8月1日，许某在乐成镇南岸某公司裁切铁皮。当他将最后一小块铁皮用手推入剪板机时，因站在对面的同事被挡板遮住没有看到，便踩下启动开关，结果右拇指被切断，构成6级伤残。

2007年10月13日，郑某在新光工业区某防爆公司操作剪板机裁切铁板时，不慎切断右手食、中指。事后，双方因补偿协商不成，郑某投诉到当地劳动保障行政部门，要求认定为工伤。

经调查，郑某确在公司上班时受伤，但对受伤原因，该公司有不同看法，认为他是故意自残，不能认定为工伤，并陈述了三点理由：一是事发前，他在许多员工中散布说，切断一个指头可以赔上万元，不久果真被切断手指；二是这台剪板机裁刀前有挡板，启动后裁刀被挡板挡住，手根本不能进入；三是他住院时，医生建议做断指再植手术，公司也愿意多花钱，但他拒绝签字，不同意植指，以致构成伤残。事发后，公司立即将他送往医院治疗，并支付了全部医疗费用，已履行了应尽的职责与义务。因此，不能再满足其过分要求。

经办人员认为，该公司所说理由，虽然有一定道理，但是否属实，还需进一步调查核实。如果只听一面之词，就容易受蒙蔽。为了查明事故原因，调查人员亲临现场勘察，发现该剪板机前确有挡板，但挡板底部有几个直径约10cm圆孔，启动后与裁刀同时下降压住材料。除了伸手从圆孔中进入外，其他全被挡住。于是，立即打电话给郑某，让他当面说清楚。据郑某说，事发当日，他裁切到剩下几公分宽的边料时，因不能进入剪板机内，只好用手从挡板洞孔中送入，不慎切断手指。至于不同意植指，是因为医生说没有绝对把握，只怕接不活，又要受痛苦，所以不愿做手术，并非为了多得补偿，有意提高伤残等级。听其言，察其行，所述原由，合乎情理，说明并非故意。该公司认为他自残，却缺乏证据。因此，最后被确认为工伤。

劳动者因违章操作受伤后，有些用人单位往往认为当事人严重违反操作规程，有明显过错，不应认定为工伤。其实这种看法，并不符合《工伤保险条例》（以下简称《条例》）有关规定。除了犯罪或自杀自残等几种情形外，只要在工作时间和工作场所内，因工作原因受伤的，都可认定为工伤，依法享受工伤保险待遇。除了《条例》第十六条规定不得认定为工伤或者视同工伤的情形外（即故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀的），只要在工作时间和工作场所内，因工作原因受伤，都可以认定为工伤，依法享受工伤保险待遇。否则，即使符合“时间”和“地点”两个认定要素，如果不是出于“工作原因”，都不能认定为工伤或者视同工伤。

出了事故后，用人单位关键要查清事故原因，从中吸取教训，加强安全教育，做好预防工作。但某些用人单位并未认真查找事故原因，对本身存在的事故隐患，熟视无睹，没有引起重视，并采取有效措施及时予以消除，以致各种事故一再发生。

新光工业区某集团公司，最近两年来就连续发生了多起事故。除了冲压工外，其他不同岗位的员工，也遭受过各类事故伤害。

2007年3月27日，装配工杨某在搬运产品时，因地面存有积水，不慎滑倒，造成左下肢神经损伤。同年8月16日，赵某在公司大门口路边驾驶叉车搬运钢材时，因扁钢太长，叉车前叉距离不够宽，于是下车调整叉车板。因路面坡度较大，停车前未拉手刹，下车后又未用枕木将后轮垫住，结果叉车滑坡压伤其右足第3-4脚趾。

2008年3月14日，该公司范某在浇铸高温铝液时，不慎被地上放着的铁皮绊倒，导致铝液溅出烫伤右足背。同年4月6日，该公司段某将升液管放入坩埚铝化时，颈部、前躯干被坩埚内飞溅而出的高温铝液烫伤。主要原因是升液管烘干后堆放墙边时渗入雨水，事先未清除其中积水，即放入高温坩埚，犹如油锅内倒入冷水，突然遇到高温，受热膨胀爆发出来，才发生了这起事故。

该公司发生的这几起事故，尽管造成伤残的程度比较轻，但从这些事故中说明，该公司还或多或少还存在着某些不安全因素。经现场勘察，发现该公司场地比较小，设备安装间距太紧；车间内堆着许多原材料，比较杂乱拥挤；电线老化陈旧，没有及时更新；个别车间地面有积水，还摆着不少排风扇。特别是冲压、化铝、浇铸工序，危险性较大。如果不引起重视，注意防范，同类事故仍有可能发生。

这类在搬运货物时摔伤，或者被重物压伤、机械设备轧伤、高温溶液烫伤等事故，在一些翻砂、炼钢等企业，也经常发生。

盐盘某炼钢厂，在冶炼废旧金属时，因炉内密封罐爆炸，被溅出的高温铁水烫伤的，几年来多达十几起。主要原因是进料前没有剔除易爆物品，炉前工操作时没有配备石棉防护服，结果被烫伤。

大荆某翻砂厂一位铸造工，在浇铸排污管道时被高温铁水烫伤，花去医疗费30多万元，造成5级伤残。

2008年5月13日14时许，双峰乡某机械配件厂翻砂工曾某，用行车起吊1吨多重的车床模子时，因失去平衡，物体倾倒，结果左足被压伤，做了左下肢截肢手术，构成6级伤残。

从上述列举的事故说明，即使机械设备没有故障，如果员工上岗前未经培训，缺少安全知识，操作不当，仍然会出问题。由此可见，提高员工的安全意识与实际操作技能，消除人为的不安全因素，是防止事故发生最重要最根本的问题。因为不管多么先进的机械设备、生产工艺，都或多或少存在某些危险因素。特别是冲床、注塑机、剪板机等危险性较大的机械设备，如果不熟悉其性能特点，违反操作规程，就有可能发生某些意外伤害事故。

用人单位应当根据机械设备的性能特点，采取必要的防护措施，并制订操作规程，明确告知员工本岗位存有哪些危险，应当如何操作，注意哪些问题。特别是新来员工，上岗前应结合实际，针对岗位特点进行必要的安全教育和技能培训，未经培训绝不能上岗。（待续）